对于调查报告，写起来很是简单，只要把握住调查期间的种种情况，为了对调查的发展情况做出具体的分析，就必须认真写调查报告，下面是找工作范文网小编为您分享的415事故调查报告推荐5篇，感谢您的参阅。
415事故调查报告篇1
20xx年9月12日（星期天）上午10点50分左右，**学校茶炉房发生一起失火事故，过火面积约11平方米，上午12时左右火被扑灭，未波及其他房屋建筑，无人员伤亡，直接经济损失约100.00元。
一、学校概况
***学校位于**区**镇**村，学校始建于1974年，占地面积17000多平方米，总建筑面积约6000多平方米。学校现有教职员工97人，从学前班到高三共有29个教学班，在学生1571人。学校实行安全责任校长负责制，主管副校长主抓安全工作，下设学校安保处和政教处共同负责学校具体的安全保卫工作和安全教育工作。
学校茶炉房位于校园内小学生操场边，与学校食堂为同一建筑体（食堂于20xx年已停业），砖混结构，平房、预制楼板，茶炉房建筑面约11平方米，安置一台1000kg/小时的燃煤加热常压开水锅炉，主要供住校学生的饮用水和生活用水，取水龙头安装在茶炉房隔壁的另一间房屋内，每日下午17：00---18：00时供水一次。茶炉房内除常压开水锅炉外，再无其他设备设施，作业人员由学校聘用的门卫管理员***兼职。
二、事故经过
9月12日（星期天）午10时左右，作业人员***将茶炉引燃，准备下午供住校学生用水，由于其本职工作主要是门卫管理，星期天
学校高二、高三年级全体学生又在补课，于是***引燃茶炉后，就将茶炉房锁闭，回到了门卫室。10时50分左右，校园外当地的老乡发现茶炉房窗户冒出火苗，便及时跑到学校告知门卫管理员李**，李闻讯后就立即赶到茶炉房，打开房门实施浇水救火，在校老师***和保洁员余**也闻讯随即赶到，就地取用二氧化碳干粉灭火器进行灭火，共计使用了四瓶灭火器（两瓶2kg ：两瓶4kg），但因茶炉房堆放的引火用的费旧木材，火势较旺，未能将火扑灭，于此同时，家住学校附近的一位老师拨打了119火警电话，两台救火车于11点40分赶到学校，上午11时50分时左右火被扑灭。
三、事故损失
茶炉房着火时，恰逢星期天，除高二、高三年级的补课学生，正在上课外，茶炉房附近无其他学生和老师，参与初起救火只有门卫管理员李**、文**老师和保洁员余**三人，因而，本次事故中无人员伤亡。
茶炉房为砖混结构、预制楼板，除放在房内引火用的费旧木材被烧毁外，未波及到其他房屋建筑，常压开水锅炉也完好无损，直接经济损失，估值约100.00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由于兼职司炉工李**安全意识不够，于9月2日上午将假暑期间学校维修课桌、凳子的'一些费旧木材，做为生炉引火材料，堆放在了茶炉房内引发的。9月12日上午，兼职司炉工李**为了保证下午能按时供应热水，上午10点左右用引火木材
点燃茶炉，由于烧水工作是李**的兼职工作，其主要的本职工作是门卫管理，因此茶炉点燃后，他就锁闭了茶炉房，离开了烧茶炉的工作岗位，回到了门卫室，茶炉房内无人监管，可能是炉内火星迸出，将引火用的费旧木材点燃，未及时发生现失火苗头，控制火势，造成了火灾。
2、学校人力资源匮乏，财力有限，是导致本次失火事故的另一原因。李**是本校聘用的临时工，身兼门卫管理员、住校男生管理员、报刊杂志邮件收发员、茶炉房司炉工等数职。由于学校财力有限，无力聘用多人分担他的工作，就形成了顾此失彼的局面。虽然学校有司炉工岗位管理职责规定，工作期间不得擅自离开工作岗位，但李**身兼数职，不能兼顾，当日茶炉点燃后，他为了看护学校大门，就暂时离开烧茶炉的工作岗位，致使茶炉房内无人监管。
3、学校对后勤辅助人员，特别是聘用的临时工进行安全教育和培训不够，使得个别员工安全意识淡漠，是火灾发生的另一个原因。本学期开学前，8月31日学校安保处会同总务后勤、校工会等部门，对校舍、教学设施进行了全面检查，未发现安全隐患，当日也检查了茶炉房，没有发现里边堆放有引火的材料。在学校调查事故发生原因时，李**自述：是9月2日开学的第二天，才将学校假暑期间维修课桌、凳子的费旧木材作为引火材料，取了一些搬进茶炉房的。李**是本校聘用的临时工，文化水平不高，学校忽视了对其进行安全教育和培训，使得兼职司炉工李**的安全意识不足，擅自将易燃物放在茶炉房内，埋下了安全隐患。
五、事故教训和今后的防范措施
尽管本次失火事故所造成的损失不大，但也给学校的管理敲响了一个警钟，学校要认真牢记本次事故教训，树立“安全第一，安全无小事”的指导思想，加强学校安全管理，防止类似事故的再次发生。今后的防范措施如下：
1、进一步落实各级安全生产责任制，特别是各部门领导的安全生产责任制，真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个教研组、每个办公室和每个后勤作业人员，形成有效预防事故的管理机制。
2、加大安全检查的力度，定期对学校的各个场所进行安全隐患排查，除重点部位要勤查外，对一些不起眼的部位也要定期、定时检查。
3、积极开展安全教育活动，培养学生的安全意识。坚持每个学期对全体教职员工进行一次安全常识培训，提高员工的安全防范意识和自我保护意识，防止防止类似安全事故和其他安全事故的再次发生。
***学校
20xx-9-14
415事故调查报告篇2
20xx年2月17日14时08分许，在同安区双富路与霞碧路十字交叉路口，发生一起重型厢式货车与普通两轮摩托车碰撞的交通事故，事故造成2人死亡。
根据《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，经区政府授权，区应急管理局牵头成立了以区总工会、同安公安分局、区建设与交通局、区交警大队、区道交办、祥平街道办事处等单位为成员单位的事故调查组，并邀请区监察委参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、询问人员、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：
一、事故相关情况
（一）事故单位情况
莆田市亚运交通有限公司。公司成立于20xx年4月4日，法定代表人：黄x芹，注册地址：仙游县鲤城道德幼儿园前七楼，统一社会信用代码：91350322786917792m，注册资金：1500万人民币；《道路运输经营许可证》：闽交运管许可莆字350322000004号，经营范围：道路普通货物运输，货物专用运输（集装箱），货物专用运输（罐式），有效期至20xx年6月18日，事故车辆闽b33768号重型厢式货车为该公司车辆。
（二）事故车辆情况
1.闽b33768号重型厢式货车，车辆品牌：解放牌，车辆型号：ca5250xxypk2l7t3ea80-3，发动机号：52334525，车辆识别代号：lfncrrkx2eac15071，总质量：25000kg，核定载质量：14565kg，出厂日期：20140616，检验有效期至20xx年07月。机动车所有人：莆田市亚运交通有限公司，登记住所：福建省莆田市仙游县鲤城道德幼儿园前七楼。机动车保险人：中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司，强制险保单号：13021213901332409080、商业险保险单号：13021213901332408974。
2.闽d98d83号普通二轮摩托车，所有人：孙x林，住址：福建省厦门市同安区新民镇西塘新厝仔里44号203室，当事人家属未提供该车保单。
（三）事故相关人员情况
1.韩x坤，性别：男，身份（驾驶）证号：4203221993xxxx6933，准驾车型：b2,住址：湖北省郧西县河夹镇箭流铺村4组15号，系闽b33768号重型厢式货车驾驶人。
经现场呼气酒精检测：韩坤呼气酒精检测，酒精含量为0mg/100ml。
2.孙x林，性别：男，身份（驾驶）证号：5129271977xxxx4999,准驾车型：d，住址：四川省仪陇县柳垭镇金贝坝村3组6号，系闽d98d83号普通二轮摩托车驾驶人。
根据厦门市公安局物证鉴定所检验报告〔厦公交鉴（法病）字〔20xx〕53号〕，孙安林复核胸腹部受碰撞、车辆碾挤压等交通事故钝性外力作用胸腹部脏器损伤而死亡。
经委托福建历思司法鉴定所司法鉴定（闽历思司鉴所〔20xx〕毒鉴字第368号），孙安林血样中未检出乙醇、正丙醇。
3.雷x良，性别：男，身份证号：3504241976xxxx20xx,住址：福建省宁化县曹坊乡上曹村马罗背2号，系闽d98d83号普通二轮摩托车乘员。
根据厦门市公安局物证鉴定所检验报告〔厦公交鉴（法病）字〔20xx〕52号〕，雷福良符合头部、腹部、盆部、双下肢等处受交通事故钝性外力作用致多发性复合型损伤而死亡。
（四）事故车辆鉴定情况
1.车辆性能鉴定
（1）经委托福建发展司法鉴定所对闽b33768号重型厢式货车灯光、转向和行车制动等安全系统性碰撞痕迹与安全状态进行鉴定〔闽发展司鉴所〔20xx〕痕鉴（痕）字第33号〕。鉴定结果为：闽b33768号重型厢式货车右前转向灯、示廓灯的灯光装置损坏、缺失为陈旧痕迹，灯光安全状态不符合要求；转向系、制动系的安全状态均符合要求。
（2）经委托福建发展司法鉴定所对闽d98d83号普通二轮摩托车灯光、转向和行车制动等安全系统性碰撞痕迹与安全状态进行鉴定〔闽发展司鉴所〔20xx〕痕鉴（痕）字第34号〕。鉴定结果为：闽d98d83号普通二轮摩托车的灯光系、转向系和制动系的安全状态均符合要求。
2.车辆速度鉴定
（1）经委托福建发展司法鉴定所对闽b33768号重型厢式货车行驶速度进行鉴定〔闽发展司鉴所〔20xx〕痕鉴（速）字第21号〕，鉴定结果为：闽b33768号重型厢式货车发生交通事故时的行驶速度约为11km/h。
（2）经委托福建发展司法鉴定所对闽d98d83号普通二轮摩托车行驶速度进行鉴定〔闽发展司鉴所〔20xx〕痕鉴（速）字第22号〕，鉴定结果为：闽d98d83号普通二轮摩托车发生交通事故时的行驶速度约为22km/h。
3.车辆载重情况
经调查：闽b33768号重型厢式货车核定载重量14.565吨，事发时车载零担日用品及服饰6.5吨，未超载运输。
（五）道路和交通环境情况
事故现场位于同安区双富路与霞碧路交叉路口；双富路呈南北走向，南往集安路，北往霞辉路，双向两车道分向式通行道路，有交通标志、标线控制，道路中心施划单虚线；霞碧路呈东西走向，东往同集路，西往西洪塘村方向，双向两车道，道路两侧施画两排临时停车位；事故路口无交通信号灯控制，水泥路面，干燥；双富路由南往北方向限速20km/h。该路段路权单位为同安区市政园林局，日常管养单位为同安城建公司。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
20xx年2月17日14时08分许，韩x坤驾驶闽b33768号重型厢式货车沿同安区祥平街道双富路由南往北方向行驶，进入路口前行驶至对向车道后再进入路口右转弯时，与沿双富路由南往北直行进入路口由孙安林驾驶载乘员雷x良的闽d98d83号普通二轮摩托车发生侧面碰撞后，闽b33768号重型厢式货车碾压倒地的孙x林和雷x良，造成两车不同程度损坏及孙安林和雷福良当场死亡的损害后果。
（二）事故救援和善后处置情况
事故发生后，同安交警大队及时到达现场进行现场处置，依法对事故现场进行勘察，收集固定现场相关证据。20xx年3月21日，厦门市公安局同安分局交警大队对该起事故出具《道路交通事故认定书》（第3502121202200000341号），认定韩x坤负本事故的全部责任。
目前，莆田市亚运交通有限公司与2名死者家属尚未达成赔偿协议。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故死亡人员
本起事故共造成2人死亡。
1.孙x林，本事故中系闽d98d83号普通二轮摩托车驾驶人，在本事故中死亡。
2.雷x良，本事故中系闽d98d83号普通二轮摩托车乘员，在本事故中死亡。
（二）经济损失
莆田市亚运交通有限公司与2名死者家属尚未达成赔偿协议。
四、事故原因分析及性质认定
（一）事故直接原因
韩坤驾驶机件不符合技术标准的重型货车行经没有交通信号灯控制的交叉路口，进入路口前行驶至对向车道后再进入路口右转弯，且未注意观察道路交通情况，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条、第二十二条第一款、第三十五条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条第一款第（三）项之有关规定，该行为与事故的发生有直接因果关系，对事故的发生起根本性作用。
（二）事故间接原因
1.莆田市亚运交通有限公司履行安全生产主体责任不到位，公司虽有建立安全生产规章制度、定期对驾驶员进行安全教育，但尚未完全到位。表现为：闽b33768号重型厢式货车驾驶员韩x坤安全教育不到位，对所驾驶车辆右前转向灯、示廓灯的灯光装置损坏、缺失，灯光安全状态不符合要求，未能及时处置。
（三）事故性质
经调查认定，该事故为一般交通运输生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员和单位的建议
（一）对事故责任人员处理建议
1.韩x坤，闽b33768号重型厢式货车驾驶员。安全意识淡薄，驾驶机件不符合技术标准的重型货车行经没有交通信号灯控制的交叉路口，进入路口前行驶至对向车道后再进入路口右转弯，且未注意观察道路交通情况，对该起事故负全部责任，建议由公安部门依法追究其法律责任，目前案件已移送同安区人民检察院审查起诉。同时莆田市亚运交通有限公司要按照公司相关规定对韩坤及相关责任人员进行处理，处理结果报同安区应急管理局备案。
（二）对相关单位处理建议
1.莆田市亚运交通有限公司对驾驶员安全教育管理不到位，履行安全生产主体责任不到位，建议由莆田市仙游县应急管理局及交通运输主管部门依法依规对莆田市亚运交通有限公司及相关责任人员进行处罚，并将处罚结果函告厦门市同安区应急管理局备案。
2.经查阅仙游县运管所和同安区市政园林局的履职情况，认为上述单位的安全生产制度健全，工作履职到位，未发现因监管履职工做不到位而导致本起事故发生的问题。
六、事故防范和整改措施
针对此次事故暴露出来的问题，为进一步强化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门监管责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下工作建议：
（一）强化主体责任，确保安全。莆田市亚运交通有限公司要深刻汲取事故教训，强化和落实生产经营单位主体责任，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加强对员工的教育培训，督促员工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，加大对安全生产资金、技术的投入保障力度，改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产。
（二）完善交通警示标志，提高道路交通安全状况。区道交办要会同祥和街道和交警大队等单位在双富路与霞碧路交叉路口增设交通提醒和警示标志，确实提高该路口的道路交通安全状况，防止类似事故的再次发生。
（三）强化履职，积极推动企业落实主体责任。交通运输部门、公安交警部门等单位要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，强化对道路货运企业执法监管，将发生亡人事故企业纳入重点监管名单，提高执法检查频次，发现违法行为立即依法予以查处。
（四）加强对货运企业和民众的交通安全宣传教育。交通运输部门要计划安排人员进货运企业排查，及时发现问题，督促抓好整改落实，帮助企业做好安全管理和事故防范工作。各镇（街）、公安交警部门等要做好重点路段入企、入村、入户交通安全宣传工作，增强民众安全出行意识。
1、企业详细名称： 地址： 电话：
2、经济类型： 国民经济行业： 隶属关系： 直接主管部门：
3、事故发生时间： 年 月 日 班 时 分
4、事故地点：
5、事故类别：
6、事故原因： 其中直接原因：
7、事故严重级别：
8、伤亡人员情况： 姓名 性别 年龄 用工 形式 工种 级别 本工 种工龄 安全教 育情况 伤害 部位 伤害 程度 损失 工作日 伤亡者 死亡原因
9、本次事故损失工作日总数：
10、本次事故经济损失（元）； 其中直接经济损失（元）；
11、事故详细经过；
12、事故原因分析；
13、预防事故重复发生的措施；
14、事故责任分析和责任者处理意见；
15、附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料） 负责人：
16、参加调查人员；
制表人：
填表日期： 年 月 日
415事故调查报告篇3
一、工伤事故调查报告
1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。
4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。
二、工伤事故调查和分析
1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽努力积极协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的'时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。
6、写出事故调查报告。
三、工伤事故处理和结案归档
1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。
5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。
6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。
415事故调查报告篇4
摘要：20xx年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡，13人失踪，20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析，引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范，现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备，以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外，此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。
关键字：土体坍塌，违规操作，不合法转包
一、事故背景
(一)工程概况
1.事故项目名称：杭州铁路一号线建设工程
2.项目内容：建设中的杭州地铁1号线项目，线路总长48公里，共30个站点，项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目，由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。
3.铁路概况：车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构，车站长161.75米，宽36.6米,深约27米，呈矩形状。最上面层是站厅层，中间层是设备层，下面则是站台层。
(二)项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系
1.建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于20xx年8月成立，为杭州市地铁集团下属单位，主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。
2.总承包单位：北京城建设计研究总院有限责任公司，是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。
3.分包单位：（1）施工单位：中铁四局集团第六工程有限公司，以土木工程施
工为主导产业，主要经营范围，涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程，以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售，其他混凝土预制构件销售，施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。
（2）设计单位：持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书
4.监理公司：上海同济工程项目管理咨询有限公司，是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。
5.监管部主管部门：国家安全生产监督管理总??
6.项目投资主体与参建各方关系示意图
二、事故发生过程
20xx年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点，路面坍塌的长度75米，并下陷15米，正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开，现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的`污水淤泥倾泻而下，淹没了很多失踪人员。
事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作，省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员，排除隐情和维护现场秩序工作，切断电力、自来水，为现场抢险创造条件，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成，经过考察研究，认定了事故情况和责任。 此外，各机构协调配合，完成了以下相关任务的分配：事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训、举一反三，严防此类恶性事故再次发生。
三、事故分析
(一)直接原因
1．操作原则不规范
一、基坑的开挖必须分层、分段，且开挖时间不宜过长，每次分层开挖控制在3米，分段开挖保证在15―20米；二、基坑必须先支撑后开挖，并把握好支撑的细节，基坑的变形要求在受控的状态；三、注意在雨天环境下基坑的及时排水，在完工后，要立即加固混凝土，确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质，挖的太深太快，是事故发生的原因之一。在编号为010107―sj的湘湖站施工设计书中可以看到，塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高，这样的地质，不仅要基坑内降水保证土质干燥，基坑外也要降水，使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场，施工部门并没有做坑外降水。
2.施工过程中业主方过于求快
由内部文件显示，杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程，中标时间为20xx年7月24日、编号为20xx-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站，编号则为20xx-010-07-01，原施工计
划在20xx年12月完成。
虽然杭州地铁已提前开工，但在具体站点的施工上，工期仍在一再加速。20xx年初，位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型，这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月，整整提前了11个月。
3.对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至不培训就上岗
对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日，深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容，竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。
4.“项目部管理”成了转包
中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理，后将中标工程分割成若干段，以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是，公司组建项目部，由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导，再发包给小工头负责具体施工。
5.地铁路线多次改动
地铁本来是越直越好，尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬，杭州地铁一开始，就被各方的商业利益所影响，对路线进行了多次的改动。
(二)间接原因
1.施工技术问题
施工过程中违规操作、冒险作业，施工过程中基坑严重超挖，支撑体系存在严重缺陷，钢管支撑架设不及时，垫层未及时浇筑，加之基坑监测失效，未采取有效补救措施，造成基坑周边地面塌陷
2.土地太软造成土地滑移
土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大，当内外压差积累到一定程度时，土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变，遵循动态设计、动态施工的原则，是不会出问题的。
(三)事故性质
根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。
四、事故处理
(一)主要责任人：给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分；给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分；给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。
(二)次要责任人：中铁四局集团董事长、法定代表人张河川，中铁四局集团总经理许宝成，中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰，中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫，中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏，安徽中铁四局设计研究院院长张文禄，分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。
（三）受害人：对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿，并对所有在职人员进行安全再教育，确实落实安全工作。
（四）承包人：按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。
同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下：
1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想，切实加强对安全生产工作的组织领导
各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度，充分认识安全生产的极端重要性，始终坚持和推进安全发展的理念不动摇，进一步认清当前安全生产工作的严峻形势，切实加强对安全生产工作的组织领导，坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理，从事故中吸取教训，用事故教训推动工作，针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题，制定有针对性的有效措施，严防各类事故发生，确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记：可能发生的事情就一定会发生，必须将安全放在第一位，牢记于心！
2.开展建筑、建设工程安全大检查，全面排查安全隐患
各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是：大型公共建筑、高层住宅工程，以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部。
415事故调查报告篇5
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作为建筑施工企业，多样的电气机械设施，多工种交叉作业，高空作业以及复杂的现场条件，形成了建筑业安全隐患和安全事故发生率较高的行业特点。虽然国家各级主管部门对该行业的安全生产管理工作作出了明确细致的规定，企业也制定了各种各样的规章制度和安全责任制，但是安全隐患和安全事故仍屡禁不止。公司安全管理部经过对今年在建工程的安全管理工作的调查研究，认为从业人员的综合素质是建筑施工行业搞好安全管理工作的基础。
高度的责任心和敬业精神，是建筑施工行业从业人员的基本要求。每一项工作，都要人去完成，随着机械化程度的不断提高，各种先进机械设备的利用，使人们的劳动强度逐渐降低，但对从业人员的责任心的要求却越来越高，尤其是建筑施工行业，各级管理人员和操作人员分工明确，各负其责，如果一个人的责任心不强，就有可能导致一连串严重的后果，甚至酿成大祸。所以说，高度的责任心是建筑施工行业从业人员的基本要求。
良好的个人素质，是安全生产的必备条件。建筑施工行业的特点是施工场所多变、人员的流动性强、作业条件复杂。每次项目中标后，都要根据项目的具体特点，组建项目部，选择项目部管理人员和施工队伍。调查发现，本公司在建项目的管理人员大部分都经过专业培训和施工现场的锻炼，具备了一定的管理经验和相应的上岗资格，熟悉施工工作的程序和各种规范、安全措施，是项目安全管理的中坚力量；但是选择的施工队伍人员素质参差不齐，相当一部分人员为农村青年，文化程度不高，安全意识淡薄，未经过专业培训，缺乏必要的安全生产知识和安全防范技能。如何提高这一部分人员的综合素质，是保证项目安全生产的关键。
做好施工协调工作，是安全生产的重要环节。建筑行业，各工种既要明确分工，又必须相互合作，这样才能保证各项安全措施的有效落实，形成安全生产的良好局面。各工种、各工序之间必须保持良好的合作关系，互为创造安全稳定的生产环境，做到不伤害别人的同时，也得到了不被别人伤害的回报，这样就使得各项安全措施能够得到有效的、彻底的落实，各种安全措施能够持久有效地起到应有的保护作用。
积极参与安全隐患的'整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中，由于多工种配合，交叉作业，难免要产生一些安全隐患，如不及时进行处理，就有可能酿成事故。但仅凭几个安全管理人员，要及时发现并妥善处理这些随时随地都可能出现的安全隐患，无疑是不现实的，也是不可能的。如果每一个从业人员都能及时识别安全隐患，并立即采取积极有效的措施，如通知安全员、采取整改措施等，将能使安全隐患消灭在萌芽状态，减少乃至杜绝各类安全事故的发生。
所以说，从业人员的综合素质是建筑施工行业安全管理工作的基础。如何提高从业人员的综合素质哪？经过对今年几个项目的安全管理工作的调查总结，不外乎以下几个方面：一是要明确职责和奖罚制度，明白利害关系，提高从业人员的责任心；二是要认真落实三级安全教育制度和班前会制度，特别是对从业人员进行安全专项培训，提高从业人员的综合素质和识别安全隐患的能力，保证安全隐患及时发现、及时整改；三是要做好协调工作，充分发挥各级管理人员的协调作用，制定安全有效的施工方案，落实各种防护措施，对安全防护用品要互相提醒，互相检查，维护各种安全设施和安全标志，创造良好的安全生产环境。
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